Thuốc chẹn α trong điều trị Tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc Bệnh thận mạn

 Từ 60% đến 90% bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (CKD) có tăng huyết áp, với tỷ lệ tăng huyết áp cao hơn do chức năng thận xấu đi. So với dân số chung, một lượng lớn bệnh nhân CKD có tăng huyết áp kháng trị "treatment-resistant hypertension" (huyết áp vẫn cao mặc dù đã điều trị với ít nhất 3 loại thuốc huyết áp hoặc cần đến thuốc thứ tư để đạt được kiểm soát huyết áp) và "refractory hypertension" (tăng huyết áp không kiểm soát được khi dùng ≥ 5 loại thuốc huyết áp). Bệnh nhân CKD thường cần nhiều loại thuốc để kiểm soát huyết áp, mặc dù các lựa chọn thường bị hạn chế do tăng nguy cơ tác dụng bất lợi. Bệnh nhân CKD tiến triển thường có kèm theo tăng kali máu, hạn chế việc sử dụng các thuốc ức chế hệ renin - angiotensin - aldosterone – và có thể cần sử dụng nhóm thuốc thứ ba hoặc thứ tư. Thách thức đặt ra trong việc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân CKD khiến chúng ta cần hiểu rõ hơn về nguy cơ và lợi ích của các nhóm thuốc huyết áp ít được sử dụng, chẳng hạn như thuốc chẹn α.
Hundemer và các cộng sự đã nghiên cứu về mối tương quan của thuốc chẹn α với kết cục lâm sàng (tiến triển của bệnh thận mạn, các biến cố tim mạch và tử vong) và các biến cố thường gặp (nhập viện vì hạ huyết áp, ngất, té ngã và gãy xương) với các giai đoạn CKD. Các tác giả đã sử dụng dữ liệu khám bệnh và kê đơn trên toàn tỉnh Ontario, Canada với bệnh nhân từ 66 tuổi trở lên. Trong thời gian tối đa 3 năm theo dõi, họ quan sát thấy việc khởi động thuốc chẹn α có liên quan đến giảm 8% nguy cơ các biến cố tim mạch (HR = 0,92; 95% CI, 0,89-0,95), giảm 11% nguy cơ tử vong (HR = 0,89; 95% CI, 0,84-0,94), nguy cơ hơn 14% giảm ≥ 30% mức lọc cầu thận ước tính (eGFR; HR =1,14; 95% CI, 1,08-1,21) và nguy cơ suy thận cần điều trị thay thế thận cao hơn 28% (HR = 1,28; 95% CI,1,13-1,44) so với việc không dùng thuốc chẹn α. Khi phân tích subgroup, nguy cơ tử vong thấp chỉ thấy ở bệnh nhân CKD, và bệnh nhân có eGFR < 30 mL / phút / 1,73 m2 có nguy cơ tử vong thấp nhất khi điều trị bằng thuốc chẹn α (HR = 0,71; 95% CI, 0,64-0,80). Các kết quả cũng tương tự trên một số phân tích độ nhạy, bao gồm cả việc hạn chế nhóm thuần tập cho những người không dùng đơn trị liệu, cần 3 đến 4 thuốc huyết áp, hoặc không có tiền sử bệnh tim trước đó.
Về mặt an toàn, việc sử dụng thuốc chẹn α có liên quan tới nguy cơ cao nhập viện vì ngất (với tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu) và hạ huyết áp (ở những người có eGFR cao hơn).
Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn mới về điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, do các thử nghiệm lớn đánh giá tính an toàn và hiệu quả tim mạch của thuốc chẹn α (ALLHAT và ASCOT) loại trừ đối tượng bệnh nhân CKD. ALLHAT và ASCOT cho thấy kết cục tim mạch kém khi dùng thuốc chẹn α; tuy vậy, một số nghiên cứu quan sát lại chỉ ra điều ngược lại. Ví dụ: trong một nghiên cứu đoàn hệ ở các cựu chiến binh Hoa Kỳ có suy tim, 13% đến 14% bệnh nhân suy thận trung bình đến nặng, sử dụng thuốc chẹn α có liên quan đến nhập viện vì suy tim ít hơn. Ngoài ra, việc sử dụng thuốc chẹn α không chọn lọc liều cao hơn với eGFR thấp hơn đi kèm nguy cơ tử vong thấp hơn. Cơ sở sinh lý của việc giảm nguy cơ tim mạch với thuốc chẹn α có thể được giải thích thông qua việc ức chế một phần con đường thần kinh thể dịch thúc đẩy tiến triển suy tim. Trong nghiên cứu COMET, carvedilol vượt trội hơn metoprolol trong việc giảm tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim mạn. Tác dụng ức chế thụ thể α của carvedilol có thể ngăn chặn quá trình tái cấu trúc cơ tim bằng cách giảm trở kháng mạch hệ thống. Hơn nữa, thuốc chẹn α còn giúp cải thiện các chỉ số lipid máu và tình trạng đề kháng insulin, từ đó giúp giảm nguy cơ tim mạch.
Về mặt an toàn, nghiên cứu hiện tại và các nghiên cứu trước đã cho thấy tỷ lệ nhập viện cao hơn vì hạ huyết áp và ngất ở bệnh nhân lớn tuổi dùng thuốc chẹn α so với các loại thuốc huyết áp khác. Nguy cơ hạ huyết áp này có thể là cơ sở của sự tiến triển CKD. Mức huyết áp thấp có thể làm giảm hậu tải và ngăn ngừa tái cấu trúc tim theo thời gian nhưng cũng có thể dẫn đến giảm tưới máu thận, đặc biệt ở những bệnh nhân có thành mạch máu xơ cứng (những người mắc CKD nền). Tuy nhiên, các nghiên cứu này bị hạn chế do thiếu dữ liệu huyết áp. Hạ huyết áp chỉ được xác định bằng cách sử dụng mã chẩn đoán từ các lần nhập viện nội trú. Do đó, hạ huyết áp có ý nghĩa lâm sàng và hạ huyết áp tư thế đứng không dẫn đến nhập viện có thể bị bỏ sót. Điều đó nói lên rằng, thuốc chẹn α thường được dung nạp tốt trên dân số chung. "Hiệu ứng liều đầu tiên", có thể gây hạ huyết áp tư thế đứng có triệu chứng nghiêm trọng một cách đột ngột, có thể được loại bỏ bằng cách sử dụng chế phẩm phóng thích kéo dài và dùng trước khi đi ngủ.
Tóm lại, nghiên cứu này từ Hundermer và các cộng sự cho thấy lợi ích tim mạch của thuốc chẹn α trong điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi mắc bệnh thận mạn, nhưng đi kèm với đó là tăng nguy cơ tiến triển CKD.
Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân số 1 gây tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn. Với việc nhóm thuốc này có thể giúp giảm thiểu nguy cơ tim mạch, có lẽ chúng ta nên cân nhắc nhiều hơn, xem nó như sự lựa chọn bổ sung trong chiến lược điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân CKD.

Tài liệu tham khảo:
1. https://www.ajkd.org/.../S0272-6386(20)30944-6/fulltext...
2. https://www.ajkd.org/action/showPdf...